Widerspruch bei Krankenkasse & Co: Bei Ablehnung nicht zufrieden geben

Wenn die Kranken- oder Pflegekasse eine Leistung ablehnt, akzeptieren viele gesetzlich Krankenversicherte die Entscheidung ohne Widerspruch. Dabei lohnt es sich, nicht klein beizugeben. Zwar müssen Patienten bestimmte Fristen einhalten, doch auch für die Kassen gelten gewisse Termine, berichtet aktuell Stiftung Warentest.

Mit einem Widerspruch bei der Krankenkasse können sich Versicherte Leistungen im Umfang von mehreren hundert bis mehreren tausend Euro erstreiten. Auch bei der Pflegekasse ist ein Widerspruch sinnvoll, wenn Leistungen verweigert werden. Das berichtet aktuell die Stiftung Warentest (test 6/2017).

Allzu lang sollten sich Kassenpatienten jedoch nicht Zeit lassen. Für einen Widerspruch bleibt ihnen nur eine Frist von einem Monat. Eine ausführliche Begründung müssen sie allerdings nicht sofort liefern. Das ist für viele Patienten auch gar nicht möglich. Schließlich erfordert die Erklärung, warum beispielsweise ein spezielles Hörgerät notwendig ist, oft die Expertise des behandelnden Arztes. Selbst wenn die Betroffenen für den detaillierten Widerspruch keine Unterstützung eines Mediziners benötigen, ist es sinnvoll, im ersten Schritt sicherzugehen, dass die Widerspruchsfrist eingehalten wird.

Für den Widerspruch selbst reicht ein formloses Schreiben, das Aktenzeichen und Datum des Kassenbescheids enthält sowie den Antrag, diesen zurückzuziehen und die Kosten zu übernehmen. Als Begründung genügt vorerst die Erklärung, dass der Versicherte mit dem Ablehnungsbescheid nicht einverstanden ist.

Wann kann die Kasse einen Kostenantrag nicht ablehnen?

Die Krankenkassen müssen sich ebenfalls an Fristen halten. Meldet sich die Kasse nicht innerhalb von drei Wochen nach Erhalt des Kostenübernahmeantrags beim Patienten, kann er davon ausgehen, dass die Leistung bewilligt wurde. Eine spätere Ablehnung ist nicht rechtmäßig, auch wenn Kassenpatienten gegen eine solche ebenso Einspruch erheben müssen.

Darüber hinaus können Patienten einiges dafür tun, damit die Kasse eine Kostenübernahme gar nicht erst ablehnt. Schon beim Antrag sollten sie ausführlich begründen, warum ein Hilfsmittel, eine Reha-Maßnahme oder eine andere Leistung notwendig ist. Behandelnde Ärzte, Therapeuten und Leistungserbringer wie Apotheker helfen hierbei meist gerne.

Übrigens: Wenn die Krankenkasse die Leistung nach einem Widerspruch weiterhin nicht bewilligen will, besteht die Möglichkeit, sich beim Bundesversicherungsamt zu beschweren. Dieses sollte innerhalb von drei Monaten reagieren, ansonsten ist eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht gerechtfertigt.

Widerspruch bei der Pflegeversicherung: Auch Pflegegrad kann angefochten werden

Kommt es zum Streit mit der Pflegekasse, dreht es sich besonders häufig um den Pflegegrad. Schließlich hängen daran monatliche Leistungen, deren Höhe für die Betroffenen entscheidend ist. Meist reichen die gesetzlichen Pflegeleistungen ohnehin kaum aus, um die tatsächlichen Pflegekosten zu bestreiten. Wenn die Pflegekasse einen zu geringen Pflegegrad bewilligt, reduziert sich die Unterstützung nochmals.

Wie die Stiftung Warentest betont, sollten sich Versicherte nicht mit der Erklärung zufriedengeben, dass die Einstufung auf der Einschätzung des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung (MDK) basiert. Denn diese stellt nur eine Empfehlung dar. Pflegebedürftige haben das Recht das Gutachten des MDK einzusehen und auf dieser Grundlage ihren Einspruch zu formulieren. Das Gleiche gilt für bevollmächtigte Angehörige und Pflegepersonen. Auf diese Weise kann manchmal ein höherer Pflegegrad und somit bessere Leistungen durchgesetzt werden.