Systemisches Versagen bei Boeing: NTSB macht Produktionsmängel und FAA-Kontrolllücken für 737 MAX-Vorfall verantwortlich
Ein Jahr nach dem spektakulären Zwischenfall mit einer Boeing 737 MAX hat die US-Unfallbehörde NTSB am Dienstag ihre Untersuchungsergebnisse vorgestellt – und erhebt deutliche Vorwürfe gegen Boeing und die Aufsichtsbehörde FAA. Demnach verließ das betroffene Flugzeug im Januar 2024 das Boeing-Werk in Renton ohne vier sicherheitsrelevante Bolzen, die den sogenannten „door plug“ – ein verschlossenes Notausstiegssegment – fixieren sollten.
Die Folge: Während eines Fluges von Alaska Airlines löste sich die Türverkleidung in der Luft, was zu einem dramatischen Druckverlust führte. Nur durch Glück wurde niemand verletzt.
Laut NTSB hätten bereits ein korrekt montierter Bolzen ausgereicht, um den Vorfall zu verhindern. Boeing konnte jedoch nicht nachvollziehen, welcher Mitarbeiter den „door plug“ entfernt oder gewartet hatte – zentrale Arbeitsschritte wurden nicht dokumentiert. Von 24 Technikern am Standort hatte nur einer jemals zuvor an dieser Tür gearbeitet – und war im fraglichen Zeitraum im Urlaub.
Die NTSB machte deutlich, dass es sich nicht um einen Einzelfehler handelt. Vielmehr spreche alles für eine „Reihe systemischer Versäumnisse“. Boeing habe es versäumt, Personal ausreichend zu schulen und Montageprozesse nachvollziehbar zu dokumentieren. Parallel dazu habe die FAA als Aufsichtsbehörde ineffektiv agiert. So führten etwa unzureichende Archivierungsstandards – nur fünf Jahre werden aktuell rückwirkend geprüft – dazu, dass wiederkehrende Fehler nicht erkannt wurden.
Insgesamt sprach die NTSB 19 neue Sicherheitsempfehlungen aus – 10 an die FAA, 9 an Boeing. Der Flugzeugbauer kündigte an, eine neue Türstruktur zu entwickeln. Diese soll nach Genehmigung durch die FAA in die bestehende Flotte nachgerüstet werden. Zudem empfiehlt die Behörde, eine unabhängige Sicherheitsbewertung von Boeing durch ein externes Expertengremium sowie die Einführung strukturierter On-the-Job-Trainings mit klarer Fortschrittskontrolle.
Auch die FAA steht unter Zugzwang: Sie soll künftig längerfristige Überwachungsdaten archivieren, die eigenen Kontrollmechanismen evaluieren und bei Boeing gezielter auditieren. Die Behörde betonte am Dienstag, man habe nach dem Vorfall die Aufsicht „fundamental umgestellt“ und werde weiterhin wöchentliche Fortschrittskontrollen mit Boeing durchführen. Eine Erhöhung der Produktionsrate auf über 38 Flugzeuge pro Monat sei ausgeschlossen, solange keine stabile Qualität nachgewiesen sei.
Boeing selbst zeigte sich einsichtig. Man nehme die NTSB-Empfehlungen ernst und arbeite „konsequent an der Stärkung der Sicherheits- und Qualitätskultur“.
