Extrakorporale Stoßwellentherapie beim Fersenschmerz: besser als Placebo, Ultraschall und Iontophorese
Gegenüber aktiven Vergleichstherapien durchwachsene Ergebnisse / Optimale Dosis bleibt unklar
(lifepr) Köln, 26.05.2017 - Eine Reizung und Entzündung der sogenannten plantaren, also in der Fußsohle gelegenen Sehnenplatte am Fersenbein kann zu Gewebsveränderungen und damit zu Fersenschmerzen führen. Diese Schmerzen können sowohl beim Anlaufen als auch nach längeren oder stärkeren Belastungen auftreten. Sie beeinträchtigen unter Umständen die Bewegungsfähigkeit und die Lebensqualität. Verschwinden die Symptome nach einer Weile nicht von selbst, kommen verschiedene Behandlungen infrage, etwa Schuheinlagen, Dehnübungen, Medikamente oder Physiotherapie. Halten die Schmerzen länger an, kann eine extrakorporale Stoßwellentherapie, kurz ESWT, helfen oder eine Operation.
Im November 2016 hatte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) seinen Vorbericht zum Nutzen einer Fersenschmerz-Behandlung mit ESWT veröffentlicht. Die anschließend eingegangenen Stellungnahmen und die Auswertung einer weiteren Studie haben dessen Ergebnisse bestätigt: Laut dem jetzt veröffentlichten Abschlussbericht gibt es im Vergleich zu Scheininterventionen für den Endpunkt Schmerz einen Beleg und für den körperlichen Funktionsstatus einen Anhaltspunkt für einen Nutzen.
Gegenüber aktiven Vergleichstherapien ist das Ergebnis durchwachsen. In einigen Vergleichen zeigten sich Vorteile der ESWT, in anderen Nachteile oder aber keine Anhaltspunkte für einen höheren oder geringeren Nutzen. Unklar bleibt, wie viel Energie nötig ist, um die positive Wirkung zu erzielen und zugleich die Nachteile der Behandlung zu minimieren.
Die Behandlung ist schmerzhaft
Stoßwellen sind stark gebündelte Druckwellen, die Schallwellen ähneln. Sie werden unter anderem zur Zertrümmerung von Nierensteinen eingesetzt. Bei der extrakorporalen Stoßwellentherapie wird in der Regel die schmerzhafteste Stelle am Fuß behandelt. Die Stoßwellen sollen die Zellen zur Bildung von Zytokinen anregen und den Zellumsatz erhöhen; das Bindegewebe soll dadurch schneller heilen.
Für gewöhnlich werden über ein bis zwei Wochen etwa drei bis fünf Sitzungen durchgeführt. Ab einer gewissen Intensität kann die Behandlung mit Stoßwellen schmerzhaft sein, sodass die Stelle häufig vorher lokal betäubt wird. Dazu Sandra Molnar, die im Ressort Nichtmedikamentöse Verfahren federführend am IQWiG-Bericht mitgewirkt hat: „Am Rande des Orthopädenkongresses hatte ich Gelegenheit, mich probeweise mit Stoßwellen behandeln zu lassen, und zwar ohne örtliche Betäubung. Ich kann bestätigen: Ja, das tut erst mal ganz schön weh!“
Mehrere Vergleichstherapien betrachtet
Umso wichtiger ist es, diesen Nachteil genau gegen die Vorteile der Behandlung abzuwägen. Das IQWiG hat insgesamt 29 Studien ausgewertet, in denen eine ESWT mit einer Scheinbehandlung, mit verschiedenen aktiven Therapien oder aber mit einer anderen ESWT-Variante verglichen wurde.
Aus den 15 Studien, in denen ESWT mit Scheinbehandlungen verglichen wurde, ergaben sich bei den patientenrelevanten Endpunkten Schmerz und körperlicher Funktionsstatus jeweils ein Beleg und ein Anhaltspunkt für einen Nutzen der ESWT. Bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gibt es dagegen keinen Anhaltspunkt für einen Nutzen.
Teils größerer, teils kleinerer Nutzen als andere aktive Therapien
Bei zwei von sechs aktiven Vergleichstherapien ergaben sich Anhaltspunkte für einen höheren Nutzen der ESWT, und zwar gegenüber Ultraschall und gegenüber Iontophorese (Aufnahme von Arzneimitteln durch die Haut mithilfe eines schwachen elektrischen Stroms) plus Einnahme schmerzstillender Mittel.
Bei zwei weiteren aktiven Vergleichstherapien, nämlich Operation und Ultraschall plus Dehnübungen, fanden sich keine Anhaltspunkte für einen höheren oder geringeren Nutzen. Im Vergleich zu Dehnübungen allein und gegenüber Glukokortikoid-Injektionen schnitt die ESWT schlechter ab, wobei ein Publikationsbias nicht ausgeschlossen werden kann: In beiden Fällen gibt es unveröffentlichte Studien.
Optimale Dosis bleibt unklar
Aus den sechs Studien schließlich, in denen verschiedene ESWT-Varianten getestet wurden, ließen sich keine Anhaltspunkte für einen höheren oder geringeren Nutzen einer bestimmten Behandlungsweise ableiten. Bei vier dieser Studien wurden Varianten mit hoher und niedriger Gesamtenergiedosis verglichen.
Zwar zeigten sich in drei Studien statistisch signifikante Vorteile der jeweils höheren Gesamtenergiedosis. Aber die niedrigere Dosis war in diesen Fällen so klein, dass es sich womöglich um Scheinbehandlungen handelte. Daher kann aus diesen Untersuchungen keine Empfehlung für eine Behandlungsvariante abgeleitet werden.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im November 2016 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im März 2017 an den Auftraggeber versandt. Die eingereichten schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.
Im November 2016 hatte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) seinen Vorbericht zum Nutzen einer Fersenschmerz-Behandlung mit ESWT veröffentlicht. Die anschließend eingegangenen Stellungnahmen und die Auswertung einer weiteren Studie haben dessen Ergebnisse bestätigt: Laut dem jetzt veröffentlichten Abschlussbericht gibt es im Vergleich zu Scheininterventionen für den Endpunkt Schmerz einen Beleg und für den körperlichen Funktionsstatus einen Anhaltspunkt für einen Nutzen.
Gegenüber aktiven Vergleichstherapien ist das Ergebnis durchwachsen. In einigen Vergleichen zeigten sich Vorteile der ESWT, in anderen Nachteile oder aber keine Anhaltspunkte für einen höheren oder geringeren Nutzen. Unklar bleibt, wie viel Energie nötig ist, um die positive Wirkung zu erzielen und zugleich die Nachteile der Behandlung zu minimieren.
Die Behandlung ist schmerzhaft
Stoßwellen sind stark gebündelte Druckwellen, die Schallwellen ähneln. Sie werden unter anderem zur Zertrümmerung von Nierensteinen eingesetzt. Bei der extrakorporalen Stoßwellentherapie wird in der Regel die schmerzhafteste Stelle am Fuß behandelt. Die Stoßwellen sollen die Zellen zur Bildung von Zytokinen anregen und den Zellumsatz erhöhen; das Bindegewebe soll dadurch schneller heilen.
Für gewöhnlich werden über ein bis zwei Wochen etwa drei bis fünf Sitzungen durchgeführt. Ab einer gewissen Intensität kann die Behandlung mit Stoßwellen schmerzhaft sein, sodass die Stelle häufig vorher lokal betäubt wird. Dazu Sandra Molnar, die im Ressort Nichtmedikamentöse Verfahren federführend am IQWiG-Bericht mitgewirkt hat: „Am Rande des Orthopädenkongresses hatte ich Gelegenheit, mich probeweise mit Stoßwellen behandeln zu lassen, und zwar ohne örtliche Betäubung. Ich kann bestätigen: Ja, das tut erst mal ganz schön weh!“
Mehrere Vergleichstherapien betrachtet
Umso wichtiger ist es, diesen Nachteil genau gegen die Vorteile der Behandlung abzuwägen. Das IQWiG hat insgesamt 29 Studien ausgewertet, in denen eine ESWT mit einer Scheinbehandlung, mit verschiedenen aktiven Therapien oder aber mit einer anderen ESWT-Variante verglichen wurde.
Aus den 15 Studien, in denen ESWT mit Scheinbehandlungen verglichen wurde, ergaben sich bei den patientenrelevanten Endpunkten Schmerz und körperlicher Funktionsstatus jeweils ein Beleg und ein Anhaltspunkt für einen Nutzen der ESWT. Bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gibt es dagegen keinen Anhaltspunkt für einen Nutzen.
Teils größerer, teils kleinerer Nutzen als andere aktive Therapien
Bei zwei von sechs aktiven Vergleichstherapien ergaben sich Anhaltspunkte für einen höheren Nutzen der ESWT, und zwar gegenüber Ultraschall und gegenüber Iontophorese (Aufnahme von Arzneimitteln durch die Haut mithilfe eines schwachen elektrischen Stroms) plus Einnahme schmerzstillender Mittel.
Bei zwei weiteren aktiven Vergleichstherapien, nämlich Operation und Ultraschall plus Dehnübungen, fanden sich keine Anhaltspunkte für einen höheren oder geringeren Nutzen. Im Vergleich zu Dehnübungen allein und gegenüber Glukokortikoid-Injektionen schnitt die ESWT schlechter ab, wobei ein Publikationsbias nicht ausgeschlossen werden kann: In beiden Fällen gibt es unveröffentlichte Studien.
Optimale Dosis bleibt unklar
Aus den sechs Studien schließlich, in denen verschiedene ESWT-Varianten getestet wurden, ließen sich keine Anhaltspunkte für einen höheren oder geringeren Nutzen einer bestimmten Behandlungsweise ableiten. Bei vier dieser Studien wurden Varianten mit hoher und niedriger Gesamtenergiedosis verglichen.
Zwar zeigten sich in drei Studien statistisch signifikante Vorteile der jeweils höheren Gesamtenergiedosis. Aber die niedrigere Dosis war in diesen Fällen so klein, dass es sich womöglich um Scheinbehandlungen handelte. Daher kann aus diesen Untersuchungen keine Empfehlung für eine Behandlungsvariante abgeleitet werden.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im November 2016 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im März 2017 an den Auftraggeber versandt. Die eingereichten schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.
